杉並区 世田谷区 動物病院 歯科 心臓病

Questionnaire (for outpatient department specializing in dentistry)

問診票(歯科専門外来用)

問診票(歯科専門外来用)

歯科診療をスムーズに行うために、ご記入をお願い致します。

治療方針の決定の補助として、治療後のホームケア指導の参考として、利用させて頂きます。

  • ご注意:カタカナを入力する際「半角カタカナ」は送信トラブルの原因になりますので、「全角カタカナ」での入力をお願いします。

- 飼い主の方について -
●ご来院予定日時
必須

※インターネットまたはお電話予約した日時をご入力してください。
西暦  
●氏名
必須

●フリガナ
必須

●電話番号
必須

●〒
必須
●住所
必須

●メールアドレス
必須

●メールアドレス(確認用)
必須

※問診票受付メールを確実にお届けする為、アドレスを正確にご入力下さい。
 
- ペットについて -
●名前
必須

●生年月日
西暦 ( ) 歳
●性別
必須

      
●種類
必須

    
●品種
●食事
ドライフード   缶詰
メーカーまたは商品名:
手作り
●既往歴
病名・症状

いつ頃

現在服用している薬
●今までに異物を誤飲したことがありますか?
必須

  
●動物保険の加入
必須


   アニコム   アイペット
   その他
●今回のご来院理由
必須

*:病状について具体的にご記入下さい(例.いつから・どこが・どのように)
●他院で歯の治療を受けた場合はいつ、どのような治療を受けましたか?
●麻酔をかけずに歯石を取ったことがありますか?
必須

  
「はい」とお答えになった飼い主様へ いつ、どちらで、何回程行きましたか?

●歯磨きガムをあげていますか?
必須

  
頻度

●歯磨きをしていますか?
必須

  

「いいえ」とお答えになった飼い主様へ
・理由を教えて下さい


「はい」とお答えになった飼い主様へ
・何を使用して磨いていますか?
  歯ブラシ     歯磨きシート     その他

・歯ブラシはどのような歯ブラシをしようしていますか?


・歯磨きペーストは使用していますか?
     

・いつから、どれ位の頻度で歯磨きを行っていますか?


・歯磨きに対するワンちゃん、ネコちゃんの受け入れ姿勢はどうですか?(複数選択可)
  全然平気     短時間なら     前歯なら     奥歯なら     無理やり
●送信確認
必須

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