Questionnaire (for outpatient department specializing in dentistry) 問診票（歯科専門外来用） 歯科診療をスムーズに行うために、ご記入をお願い致します。 治療方針の決定の補助として、治療後のホームケア指導の参考として、利用させて頂きます。 ご注意：カタカナを入力する際「半角カタカナ」は送信トラブルの原因になりますので、「全角カタカナ」での入力をお願いします。 － 飼い主の方について － ●ご来院予定日時必須 ※インターネットまたはお電話予約した日時をご入力してください。 西暦 年 月 日 時 分 ●氏名必須 ●フリガナ必須 ●電話番号必須 ●〒必須 ●住所必須 ●メールアドレス必須 ●メールアドレス(確認用)必須 ※問診票受付メールを確実にお届けする為、アドレスを正確にご入力下さい。 － ペットについて － ●名前必須 ●生年月日 西暦 年 月 日 ( ) 歳 ●性別必須 オス メス 去勢オス 避妊メス 不明 ●種類必須 犬 猫 ●品種 ●食事 ドライフード 缶詰 メーカーまたは商品名： 手作り ●既往歴 病名・症状 いつ頃 現在服用している薬 ●今までに異物を誤飲したことがありますか？必須 はい いいえ ●動物保険の加入必須 はい アニコム アイペット その他 いいえ ●今回のご来院理由必須 ＊：病状について具体的にご記入下さい（例．いつから・どこが・どのように） ●他院で歯の治療を受けた場合はいつ、どのような治療を受けましたか？ ●麻酔をかけずに歯石を取ったことがありますか？必須 はい いいえ 「はい」とお答えになった飼い主様へ いつ、どちらで、何回程行きましたか？ ●歯磨きガムをあげていますか？必須 はい いいえ 頻度 ●歯磨きをしていますか？必須 はい いいえ 「いいえ」とお答えになった飼い主様へ ・理由を教えて下さい 「はい」とお答えになった飼い主様へ ・何を使用して磨いていますか？ 歯ブラシ 歯磨きシート その他 ・歯ブラシはどのような歯ブラシをしようしていますか？ ・歯磨きペーストは使用していますか？ はい いいえ ・いつから、どれ位の頻度で歯磨きを行っていますか？ ・歯磨きに対するワンちゃん、ネコちゃんの受け入れ姿勢はどうですか？（複数選択可） 全然平気 短時間なら 前歯なら 奥歯なら 無理やり ●ご来院のきっかけ必須 当院ホームページ ＳＮＳ（ブログ・インスタグラムなど） 電話帳・広告 通りすがり・看板 同居の子がかかっている ご紹介者 または ご紹介病院 様 ●送信確認必須 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。
